钟晓捷 汤 鹏 张 宇 海南省人民医院乳腺外科 海南省海口市 570311
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关键词 ] 乳腺癌；新辅助内分泌治疗；病例讨论
[ 中图分类号] R737.9
[ 文献标识码] A
Strategy of Neoadjuvant Endocrine Therapy for Breast Cancer
Zhong Xiaojie, Tang Peng, Zhang Yu
Key Word: breast cancer; neoadjuvant endocrine therapy;case conference Authors’ address: Breast Surgery Department, Hannan Provincial People’s Hospital, Haikou 570311,China
1 病例摘要
患者，女性，42 岁，2004 年11 月10 日发现右乳肿块1 月入院。
专科体检：双乳对称，皮肤无“橘皮”样改变，双侧乳头等同水平，无乳头内陷及偏移。右乳外上象限肿块2.0cm×2.0cm，右腋窝未及明显肿大淋巴结。
既往史：甲状腺肿物病史1 年，2001 年阑尾手术史。无高血压、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤史，否认输血史，无吸烟酗酒史，无药物过敏史。已婚已育，月经13 岁 2004 年11 月1 日，无肿瘤家族史。
彩超： 右乳9 点低回声团
17mm×16mm，考虑右乳腺癌（图1）。
钼靶：右乳外上象限结构紊乱，伴不规则星状结构影，考虑乳腺癌（图2）。
2004 年11 月15 日 全麻下行保留乳房的右乳腺癌切除术。 术中冰冻切片：右乳腺浸润性导管癌，上、下、内、外切缘未见癌。术后病理：（ 右腋窝） 淋巴结转移癌 5/25（右胸大、小肌间）淋巴结未见转移癌，（右胸小肌内侧）淋巴结未见转移癌，免疫组化：ER(+)，PR(++)，c-erbB-2(-)， 病理分期pT1N2Mx。
2004 年11 月29 日开始行环磷酰胺0.8g与吡柔比星70mg 的联合化疗4 周期，序贯泰素帝100mg 化疗4 周期。于2004 年3 月18日接受放疗，放疗结束后予他莫昔芬行内分泌治疗（10mg，bid）5 年， 至2010 年1 月停止内分泌治疗。
2010 年02 月25 日彩超提示：右乳9 点低回声团，大小12mm×13mm，考虑右乳腺癌（图3）。双腋窝未见淋巴结肿大。钼靶：右乳外上象限不规则斑块状影，周围结构紊乱，疑乳腺癌（图4）MRI 检查：右保乳术后局部复发。其他全身检查未见异常。
右乳病灶穿刺病理证实为乳腺癌。进行3 个月的诺雷德+ 来曲唑治疗。每个月彩超复查均显示，右乳腺肿块血流较前减少，肿块较前稍有缩小。3 个月后彩超显示，右乳腺肿块未见明显血流信号，肿块较前缩小。 2010年6 月 于北京肿瘤医院行右乳腺单纯切除术。
术后病理： 肿块大小6mm×5mm 右乳浸润性导管癌，多为坏死肿瘤组织。免疫组化：ER(+)，PR(++)，c-erbB-2(-)。患者术后接受双侧卵巢切除术，术后口服来曲唑（2.5mg，qd）。随诊复查至今未发现复发及转移灶。
2 讨论
讨论要点：1、既往的诊疗方案是否合适；2、新辅助内分泌治疗的策略。
吴煌福（海南省农垦总医院肿瘤外科主任医师）：病者为42 岁的女性，体态丰满，右乳外上象限肿物，最大径2.0cm，钼靶检查提示为单一肿物乳腺癌，并且患者有强烈保乳愿望，因优先考虑保乳手术治疗，患者术前体检及辅助检查均未提示腋窝淋巴结阳性，为减少腋窝淋巴结清扫造成的并发症[1]，有条件单位则可以给予前哨淋巴结活检。
王若天（琼海市人民医院肿瘤外科主任医师）：该病者为适应保乳治疗的人群。但建议有条件的单位术前可加作乳房核磁共振，对肿物的边界和范围有一个较为明确的评估[2]。
余书勇（海南省一八七医院普外科主任医师）：该患者病理的获取为术中冰冻。术前的病理检测：有细针穿刺、粗针穿刺、麦默通旋切及术中冰冻。对于保乳手术的病人，我们更应提倡术前粗针的病理确诊，明确病理及免疫组化的状态。这更有利于患者术前就能做出术式的选择以及手术切除的范围选择。
刘新梅（海口市人民医院甲乳外科主任医师）：赞同术前粗针穿刺病理确诊的建议，实际上，在发达的国家也是术前先明确病理以及受体的状态，再定治疗方案。因为，在没有确诊时，病者可能会心存侥幸，不能正确严肃的考虑保乳和前哨淋巴结活检的优缺点，容易在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任。
汤鹏（海南省人民医院普外中心主任医师）：在保乳手术中，关于切缘是一个争议多时的问题，已有相关文献报道，使用腔周切缘检测较传统的肿瘤切缘检测再次手术的几率降低[3]，所以我们在临床工作中更提倡腔周切缘的冰冻送检。
旁述：2011 版中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南中，提出保乳的适宜人群：肿瘤最大径小于3.0cm，乳房适当体积，术后外观好的乳腺癌患者；Ⅲ期乳腺癌患者经术前降期后，也可慎重考虑。MRI 为保乳术女性可选检查[4]，MRI 检查后活检证实为乳腺癌再行手术治疗不但不会增加全乳房切除几率，反而可以改善手术获益，尤其是患者在乳房外观及心理上的获益[5]。
林海锋（海南省农垦总医院肿瘤内科主任医师）：关于保乳术后的辅助治疗。该病者是luminal A 型分型，并有5 个腋窝淋巴结转移，应属于复发转移高危人群，它的规范治疗包括了：化疗、放疗及内分泌治疗。在2011NCCN 指南中，这类病人有多种化疗方案可以选择：CAF、TAC、AC-T 等[4]。
黄定洲（海南省儋州市人民医院普外科主任医师）：对这种年纪较轻，淋巴结转移较多，并且化疗周期中，仍有月经者，其内分泌治疗可考虑加卵巢去势。其中包括药物、放疗、手术等去势治疗。该年龄段者，本人选择倾向药物卵巢去势加内分泌治疗。
旁述：中国专家根据危险度推荐化疗方案的原则：HER-2 阴性，腋结阳性患者可选择AC-T、FEC×3-T×3、TAC 或者剂量密集化疗：密集AC- 密集紫杉醇2 周疗。
钟晓捷（海南省人民医院乳腺外科主任医师）：病人6 年后在原切口出现肿物，粗针穿刺为浸润性导管癌，免疫组化为：ER+、PR++、HER-2-。与初次手术的病理及免疫组化是一致的。对于保乳术后的复发，目前仍存在很多争议，主要是对于是真正复发还是第二原发，现在的界定还很粗糙。对于该患者肿物出现于原切口，即同一象限，并且病理免疫组化的一致，可诊断为保乳术后的原位复发。对于保乳术后复发的患者，单纯乳房切除术是推荐的处理方式[6]。
刘安（海口市妇幼保健院外科主任医师）：该病例在诊疗过程中，先予药物卵巢去势加新辅助内分泌治疗。但在穿刺活检明确诊断后，本人会选择先予右乳房单纯切除，再卵巢去势加内分泌治疗。
谢贤和（海南省人民医院肿瘤内科主任医师）：该患者出现局部复发后，可先以戈舍瑞林行药物卵巢去势，同时使用来曲唑性内分泌治疗，B 超显示肿物每个月均有缩小，并且血流供应明显减少，显示了体内药敏试验的意义，避免术后辅助全身治疗的盲目性。
王朝英（海南省农垦总医院肿瘤内科主任医师）：对于绝经前患者，药物性卵巢抑制是否有效尚有争议，一项关于戈舍瑞林在绝经前乳腺癌内分泌治疗中对卵巢功能抑制作用的前瞻性临床研究提示[7]：该研究中12个周期戈舍瑞林治疗对41-45 岁和46-50 岁组的持久抑制作用不够明显，可见不同剂量戈舍瑞林对不同年龄绝经前乳腺癌患者月经状态影响不同。所以在2011 年NCCN 指南中指出，对于OA+TAM 用于绝经前患者的辅助治疗，为2B 类证据[4]。
王连臣（海南省农垦三亚医院普外科主任医师）：该病人为绝经前药物性卵巢抑制的患者，在用药过程中应严密检测雌二醇和FSH 的水平。
汤鹏：目前尚无可利用的临床资料支持对具有ER+ 乳腺癌患者的绝经前妇女应用新辅助内分泌治疗，所以新辅助内分泌治疗主要应用于绝经状态或绝经后妇女[8]。从临床角度看，新辅助内分泌治疗的最好适应症是：绝经后ER阳性，需术前全身治疗的（Ⅱ、Ⅲ期）LABC 或肿瘤较大，年龄大，体弱多病而不能耐受化疗者。
林海锋：对于新辅助内分泌治疗的药物选择，已有充分证据证实应选用第三代芳香化酶抑制剂。而用药时间尚无统一标准。临床研究提示，至少需要3-4 个月，适当延长新辅助内分泌治疗时间效果更好，但适时手术是必要的。国内有报道关于新辅助内分泌治疗失败致乳腺癌不可切除的临床资料[9]，可谓教训深刻。
刘新梅：关于新辅助内分泌治疗疗效评价：包括了临床、影像以及保乳手术率。由于新辅助内分泌治疗的时间周期长，PCR 不是理想的研究终点，但肿瘤细胞增殖情况以及细胞周期反应可能更有价值。
吴煌福：结合该患者新辅助治疗的临床表现及术后病理，疗效是明显的，明确了患者对该药的治疗是敏感的。所以给予卵巢切除加来曲唑治疗。总的来说，对于新辅助内分泌治疗，有效并且肿瘤复发转移属于低危者，应继续应用同一药物5 年。对于高危而年龄小于70 岁，身体状况好的患者，手术后应化疗后再序贯同一药物内分泌治疗。而对药物反应较差者，应更换内分泌药物。
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参考文献
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[3] J u lie Mook,, Rebecca Klein, AnneKobbermann, et al. Volume of excision andcosmesis with routine cavity shave marginstechnique.Ann Surg Oncol,2012,19:886-891.
[4] 中国抗癌学会乳腺癌专业委员会.2011 乳腺癌临床实践指南（中国版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2011.
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作者简介
钟晓捷（1963），男，广东籍，海南省人民医院乳腺外科主任医师，本科。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，海南省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员。