【摘要】 目的：探讨集束化护理干预对ICU老年患者呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的作用。方法：选取2010年6月-2014年6月入住福建省老年医院重症监护室（ICU）接受人工气道和/或机械通气时间>48 h且年龄>60岁的患者80例。将其按照随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。其中观察组给予集束化护理干预，对照组给予ICU常规护理，比较两组患者VAP的发生率、病死率和机械通气时间等。结果：观察组VAP发生率、病死率和机械通气时间方面与对照组比较明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：集束化护理干预能有效降低老年患者VAP的发生率和病死率，缩短老年患者机械通气的时间，有助于促进患者早日康复。
【关键词】 老年患者； 呼吸机相关性肺炎； 集束化护理； 机械通气
中图分类号 R473.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）1-0077-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.1.042
呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是临床上常见的疾病，这种疾病发病率较高，且随着人们生活节奏的加快其发病率出现上升趋势，它是指接受机械通气治疗48 h后或拔管后48 h内出现的肺炎[1]。VAP是机械通气常见的也是最严重的并发症，其发生率为9%～70%，病死率高达45%～75%[2]。如何有效预防呼吸机相关性肺炎的发生与机械通气治疗疗效关系密切。常规护理方法虽然能够改善患者症状，但是长期效果欠佳，预后较差。近年来，集束化护理干预在老年患者呼吸机相关性肺炎中广为使用，且效果理想。本研究通过对2010年6月-2014年6月入住笔者所在医院重症监护室（ICU）并且行机械通气的40例老年患者进行集束化护理干预，取得良好效果，并与仅给予ICU常规护理比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年6月-2014年6月入住福建省老年医院重症监护室（ICU）接受人工气道和/或机械通气时间>48 h且年龄>60岁的患者80例。将其按照随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。其中观察组男17例，，女23例，年龄61～86岁，平均（71.5±7.4）岁；对照组男19例，女21例，年龄60～89岁，平均（71.9±8.2）岁。纳入标准：年龄>60岁，接受人工气道和机械通气时间>48 h的患者。排除标准：（1）人工气道和/或机械通气预计在48 h内撤机；（2）基础病情危重，预计48 h内死亡。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 观察组 观察组除给予一般常规护理外，还接受制定的集束化护理干预措施。集束化护理干预措施主要包括4方面：（1）抬高床头。为了防止机械通气患者误吸及细菌移植，将床头抬高30°～45°。（2）呼吸道湿化。护理人员应认真观察湿化器内水量并及时添加灭菌注射用水，每一周更换温湿交换装置。（3）深静脉血栓的预防。定时更换体位；每天为患者进行2次以上的被动肢体活动。此外注意肢体保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛、血流淤积，降低深静脉血栓的发生。（4）消化性溃疡的预防。长时间进行机械通气的患者应插入鼻胃管，从而将过多的胃酸引流；施行肠内营养；正确、合理地使用质子消化道黏膜保护剂以及质子泵抑制剂[3]。
1.2.2 对照组 对照组给予ICU常规护理，具体措施包括：严格执行无菌操作，每次接触患者均洗手或使用快速手消毒剂；按需吸痰或每隔半小时吸一次痰；定时监测气囊压力，使其维持在25.1～30.1 cm H2O[4]；选择合适的口腔护理液进行定期口腔护理；定时协助患者翻身；定时为患者拍背；加强呼吸机管道的管理，每隔一周更换呼吸机管道，及时去除呼吸机管路内过多聚集的冷凝水。
1.3 VAP诊断标准
与机械通气前X线片比较出现肺内阴影范围进行性增大或出现新的炎性病变，同时具备以下任意一个条件，即可诊断VAP：（1）体温≥37.5 ℃，脓性呼吸道分泌物；（2）肺实变体征和/或湿性音；（3）从下呼吸道分泌物中分离到新的病原体；（4）外周血白细胞计数增多[5]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组VAP的发病率和病死率比较
观察组VAP的发病率和病死率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1。
2.2 两组机械通气时间比较
观察组机械通气时间为（14.25±5.34）d，明显短于对照组的（17.63±7.31）d，差异有统计学意义（t=-3.373，P=0.020<0.05）。
3 讨论
老年患者是呼吸机相关性肺炎的易感人群，这是因为其机体功能随着年龄的增长，逐渐老化，免疫细胞如淋巴细胞功能逐渐受损导致其免疫力明显下降[6]。尤其是患者胸腺退化萎缩，胸腺素明显减少等。文献[7]报道，VAP随患者年龄增大而提高。一旦发生VAP，将会导致患者的机械通气时间延长、病死率增高等严重后果。有研究认为VAP的发病因素包括以下几种：胃内细菌高植并移行；口咽部微生物的误吸；机体免疫功能低下；外源性细菌感染以及机械通气时间过长[8]。当患者呼吸器官老化、支气管及肺泡组织弹力降低、纤毛运动功能减退，将会造成呼吸道分泌物不容易排出从而造成淤积，引起感染。传统的护理方法虽然能够有效改善肺部功能，缓解患者病情，但是长期效果不理想，治疗预后也比较差。近年来，集束化护理在临床上广为使用，且效果理想。这种护理模式和其他护理模式相比优势较多，集束化护理首先作为预防发生的一种方法引入重症监护室（ICU）[9]。集束化护理是一系列护理干预措施的集合，经过临床证实其中的每一个因素都能够提高VAP患者结局，并且他们的共同执行比单独执行更能提高VAP患者结局[10]。传统的关于老年患者呼吸机相关性肺炎的预防措施主要集中在探讨和评价单一的预防措施。由于呼吸机相关性肺炎发病过程中相对比较复杂，尤其是对于老年人而言，单一的预防措施并不能发挥其良好的效果。集束化护理的实施更加强调持续、严格的护理策略，该护理模式摒弃了间断或只选择其中一部分措施来执行的理念，从而能够在一定程度上提高护理质量，降低老年患者呼吸机相关性肺炎的发生率和死亡率。本研究结果显示，观察组VAP发病率为32.50%，对照组为55.00%，观察组为VAP病死率15.00%，对照组为32.00%，观察组VAP发病率和病死率均明显低于对照组（P<0.05）。观察组机械通气时间也明显短于对照组（P<0.05）。集束化护理干预的临床护理效果较好，该护理模式更加具有针对性和目的性，真正实现了对老年患者呼吸机相关性肺炎的预防。但是，该护理模式实施过程中必须加强护士专业技能培训，让护士能够更好掌握集束化护理干预的方法、原理等，从而能够更好实施。
综上所述，集束化护理干预能有效降低老年患者VAP的发生率和病死率，缩短老年患者机械通气的时间，有助于促进患者早日康复，值得在临床上推广运用。
参考文献
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[7]张虹，黄利虹，来纯云.老年重症患者呼吸机相关性肺炎的预防与护理[J].中华现代护理杂志，2011，17（11）：1278-1279.
[8]张继秀，郝俊.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原学调查及耐药分析[J].中国医学创新，2012，9（13）：104-105.
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[10] Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia[J].Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31（5）：243-248.
（收稿日期：2015-09-01）
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