早期康复治疗对综合ICU患者近期预后的影响

【摘要】 目的:探讨早期康复治疗对综合ICU患者近期预后的影响。方法:选择2014年7月-2015年7月本院综合ICU的86例患者作为研究对象,采用随机数字表法将其分为康复组和对照组,每组43例。对照组采用ICU常规治疗,康复组在对照组基础上同时接受由专业康复团队进行的早期康复治疗。比较两组不良事件(心律失常、心力衰竭、坠床、管路脱出、压疮、下肢深静脉血栓)发生情况、28 d死亡情况、ICU住院时间、机械通气时间、APACHEⅡ评分及患者生活自理能力(采用BI指数评定)。结果:两组不良事件发生情况、APACHEⅡ评分、28 d死亡率比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后第28天两组BI指数均高于治疗前,比较差异均有统计学意义(P=0.000);康复组ICU住院时间、机械通气时间、治疗后第28天BI指数均优于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:综合ICU中进行早期康复治疗能缩短患者ICU住院时间、机械通气时间,提高危重症患者的基本生活能力,由专业康复团队对重症患者进行早期康复治疗是安全有效的。
  【关键词】 综合ICU; 早期康复治疗; 近期预后
  【Abstract】 Objective:To investigate the effect of early rehabilitation treatment on short-term prognosis of patients in general ICU.Method:86 patients admitted in the general ICU of our hospital from July 2014 to July 2015 were selected and randomly divided into the rehabilitation group and the control group,each group had 43 patients.All patients were given routine treatment while patients in the rehabilitation group were given early rehabilitation treatment conducted by professional rehabilitation team on the basis of routine treatment.The incidence of adverse events(arrhythmia,heart failure,drop of bed,line out,pressure sores,deep vein thrombosis of lower limbs),28-day mortality,ICU stay,duration of mechanical ventilation,APACHEⅡ score,self-care ability of daily life[evaluated by Barthel index (BI)] were compared between the two groups.Result:There were no statistically significant differences in the incidence of adverse events,APACHEⅡ score and 28-day mortality between the two groups(P>0.05).The BI indexes after 28 days of treatment in the two groups were all higher than those before treatment,the differences were statistically significant(P=0.000).Compared with the control group,patients in the rehabilitation group had shorter ICU stay,shorter duration of mechanical ventilation and higher BI index after 28 days of treatment,the differences were all statistically significant(P<0.05). Conclusion:In general ICU,early rehabilitation treatment can reduce ICU stay and duration of mechanical ventilation,improve basic life skills of critically ill patients.Early rehabilitation treatment conducted by professional rehabilitation team is safe and effective for intensive patients.
  【Key words】 General intensive care unit; Early rehabilitation treatment; Short-term prognosis
  First-author’s address:Three Center Clinical College of Tianjin Medical University,Tianjin 300170,China
  doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.036
  随着医学的发展,人类寿命的延长,重症患者逐渐成为住院患者的重要组成部分。目前ICU内患者通常采取卧位或制动,有时为了降低患者的应激反应和氧消耗,还需要应用镇静类药物。但长期卧床或制动可严重危害患者的正常生理功能,诱发肺不张、肌肉萎缩无力、体位性低血压、心动过速、心输出量下降等[1-4]。因此,早期康复的介入极其重要,随着康复治疗的发展,临床对早期康复的认识逐渐加深。现已有研究表明,ICU的患者进行早期康复训练是安全有效的[5-7]。目前国内研究旨在讨论早期康复治疗在某一类疾病中的应用,有一定的局限性,本研究由本院的康复团队针对ICU收治的呼吸衰竭、脑卒中、心力衰竭等患者进行早期康复治疗,以探讨在综合ICU中实施早期康复治疗的安全性及有效性,现报道如下。 1 资料与方法
  1.1 一般资料 选取本院ICU 2014年7月-2015年7月收治的86例危重症患者作为研究对象,采用随机数字表法将其分为康复组和对照组。康复组43例,年龄55~78岁,对照组43例,年龄57~80岁。两组患者的年龄、性别、入院时体质指数、入院诊断、入院时APACHEⅡ评分等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
  1.2 纳入及排除标准 纳入标准:(1)符合入住ICU标准,即APACHEⅡ评分≥15分,且年龄>18岁;(2)发病24 h后患者生命体征在药物、仪器支持下稳定;(3)脑卒中者为初次发作,患者意识清楚,无感觉性失语、认知障碍、耳聋;(4)心功能Ⅰ~Ⅲ级(NYHA分级);(5)患者及家属知情同意。排除标准:(1)恶性肿瘤晚期,或近6个月做过肿瘤的放化疗;(2)四肢不健全或新发骨折未固定;(3)发病前长期不能独立活动;(4)因神经肌肉病变导致长期机械通气;(5)患者及家属不同意。
  1.3 方法
  1.3.1 常规治疗方法 两组患者入院后均给予心电监护,根据病情需要给予抗炎、补液、机械通气、营养、维持内环境稳定等对症支持治疗。采取绝对卧床,良肢位摆放,抬高床头15°~30°,每2小时进行1次翻身拍背,防止压疮、坠积性肺炎的发生。
  1.3.2 早期康复治疗 患者生命体征稳定后康复组即开始进行床旁康复初评,由专业康复医师、康复治疗师和ICU医护人员共同参与,全面评估患者病情,掌握疾病的发生、发展和转归,制定个体化康复诊疗计划,实施渐进性的早期康复干预,根据患者意识状态及耐受情况不同以及病情变化,及时调整康复治疗项目及强度,如:(1)患者意识模糊、认知差,可进行床旁被动训练;(2)患者意识清醒,肌力在2级及2级以下以被动活动为主;(3)肌力在2级以上,认知好,以主动训练为主。所有康复训练均在监护下实施。关节活动度及肌力训练以功能障碍部位为主,同时包括机体其他关节部位,如手部、腕部、髋部、膝部和躯干关节等部位。采用运动疗法、作业疗法、针灸、心理疗法、理疗等康复治疗;整个过程均进行日常生活能力训练;如患者需要应用镇静剂,尽量夜间应用,白天康复治疗前停用1~2 h,利于患者更好地完成指令性动作;早期康复每次的持续时间从10 min起,逐渐增至30 min,2次/d,连续治疗28 d,离开ICU后仍由同组康复医师及治疗师对患者进行康复治疗。
  1.3.3 康复治疗终止标准 患者出现以下情况之一者,给予减慢活动频率、强度、持续时间或暂停康复治疗,恢复休息体位:(1)心率增加>安静平卧时的30%,或心率<40次/min、>110次/min;(2)血压>安静平卧时的20%,或平均动脉压<65 mm Hg、>110 mm Hg;(3)呼吸频率<5次/min或>40次/min,SpO2<88%;(4)出现心绞痛、恶性心律失常、头晕、面色苍白、出冷汗、极度疲劳等症状;(5)患者示意要求终止。
  1.4 评价标准 主要观察患者生活质量改善情况。采用改良巴氏(Barthel)评定表评定患者生活自理能力,包括修饰(洗脸、梳头、刷牙、剃须)、控制大便、控制小便、用厕、进食、床椅转移、行走、穿衣、上楼梯、洗澡10个项目,总分100分。Barthel指数(BI指数)40分以上者康复治疗意义较大。正常:100分;轻度障碍:60~99分,生活基本可以自理;中度障碍:40~59分,生活需要帮助;重度障碍:0~39分。
  1.5 观察指标 观察比较两组不良事件(心律失常、心力衰竭、坠床、管路脱出、压疮、下肢深静脉血栓)发生情况及治疗效果(包括转出ICU时APACHEⅡ评分、28 d死亡情况、ICU住院时间、机械通气时间及BI指数)。
  1.6 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。计量资料以(x±s)表示,比较采用t检验及方差分析;技术资料以率(%)表示,比较采用 字2检验及Fisher确切概率法,以P<0.05表示差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组不良事件发生情况比较 两组不良事件发生情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。
  2.2 两组治疗效果比较 治疗后第28天两组BI指数均高于治疗前,比较差异均有统计学意义(P=0.000);康复组BI指数高于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组转出ICU时APACHEⅡ评分、28 d死亡率比较,差异无统计学意义(P>0.05);康复组ICU住院时间、机械通气时间均短于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。
  3 讨论
  “早期”康复是指主要生理功能稳定后立即开始实施的康复治疗,而不是转出ICU后。其目标是维持或提高患者的肌肉力度、活动度、身体功能及日常生活能力。
  传统理念认为康复医学治疗只对患者后期的功能恢复起作用[8]。而随着康复医学的发展,康复治疗不再局限于患者后期的功能恢复,在ICU中早期开展康复治疗逐渐得到越来越多医学专家的认可。董泽华等[9]的研究报道机械通气患者在ICU住院期间进行早期康复治疗是安全有效的,并可明显缩短机械通气时间、ICU住院时间和改善患者的预后。刘琴等[10]的研究报道急性脑卒中患者给予早期综合康复锻炼能明显促进神经功能的恢复、减少并发症、降低致残率、提高生存质量。向连等[11]的研究表明早期康复训练能缩短生命体征稳定的急性心肌梗死患者的住院天数,而且是安全的。
  早期康复训练可诱发运动感受器的传入活动和大脑皮层的传出活动,促进大脑皮层神经功能重建,利于神经功能的恢复,对促进急性脑卒中患者的功能恢复和减少并发症的发生具有重要意义[12]。Knecht等[13]的研究表明康复治疗开始的时间越早,患者神经功能恢复的程度越高,预后也就越好。 COPD机械通气并发呼吸机依赖患者由于长期卧床激活特定生物化学通道,导致肌肉蛋白合成减少、肌肉分解代谢增加,损害微血管功能导致废用性肌萎缩和危重病神经肌肉病,从而成为患者产生呼吸机依赖的重要原因。早期康复活动有利于患者呼吸功能的恢复,减少呼吸机相关性肺炎、废用性肌萎缩等并发症的发生,提高脱机的成功率,促进患者康复,缩短住院时间。对ICU中生命体征稳定,无严重并发症的COPD机械通气患者进行早期康复治疗是安全可行的[14]。
  早期定量运动可使机体的氧气摄取率上升,增加机体能量的产生,扩张冠状动脉,从而增加心排出量,促进心脏侧支循环的形成,增加心肌供血,减慢心率,降低动脉压,有利于心功能恢复。研究表明,心肌梗死患者早期开展康复治疗并不增加再梗死、死亡、严重心律失常、梗死后心绞痛、心力衰竭等不良心血管事件的发生率[11]。
  ICU中导致继发性损害的最棘手的获得性损害之一是关节挛缩,而关节挛缩影响患者日常生活能力的提高。早期关节活动训练可有效减少患者关节僵硬、肌肉废用性萎缩等关节功能障碍的发生,提高患者的关节功能,进而提高患者日常生活能力[15-16]。
  本研究显示,由专业的康复治疗团队对重症患者进行早期康复治疗是安全有效的,并可缩短危重症患者ICU住院时间,提高患者生活质量,使患者早日回归家庭和社会。
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  (收稿日期:2015-11-19) (本文编辑:王利)
浏览次数:  更新时间:2016-09-01 12:59:45
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