医生技术档案的建立与应用

陈璐 周娟

【摘要】医生技术档案的建立是医疗质量管理工作的有益尝试。从资料来源、评价标准、评价内容等方面进行回顾,指出医生技术档案具有覆盖面广、项目齐全、内容科学、组织严密、考核兑现等特点,并就其在医疗质量管理工作中的应用与存在问题进行了分析。

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关键词 医生技术档案;建立;应用

优异的医疗品质是医院管理者的永恒追求。按照质量管理要求,质量评价要求数字化、表格化、图谱化,有评估、追踪和考核。现代医疗质量涉及工作效率、费用控制、病人满意度等多方面,是医疗机构人员素质、技术服务水平、设施环境条件、费用水平、管理水平等的综合体现[1]。但实际工作中,医生作为医疗工作的主体其工作却很难用统计学方法进行测量。

如何将临床医生的工作进行整理,实现数据化存储和分析,使医生工作质量评估更加客观、科学,是医管部门需要解决的问题。天津市第三中心医院自1998年开始实行病人选医生制度,同时对用人机制和分配机制进行了改革,并建立了严格的考核制度。医疗考核以医疗服务数量和质量为基础,对每位医生进行月考核,逐步增加了医疗服务费用指标、效率指标等。在此过程中,医务处负责全院医生的日常管理和考核,积累了大量反映医生工作状态、工作数量、工作质量、医疗技术水平、医疗缺陷等的数据和资料。据此,医院提出了建立医生技术档案的设想,并于2005年正式试行。医生技术档案独立于个人人事档案之外,由医务处负责建立与维护。其将临床医生工作中的医疗信息进行整理,进行数据化存贮,并以客观数据为基础,探索医疗质量评价的合理指标,以期建立合理的、切实可行的医疗质量评价体系,这是对医疗质量管理数字化的有益尝试。

1医生技术档案的建立

1.1资料来源

每月由信息中心、医疗质量管理小组、感染管理科、病案室、门诊办公室、投诉中心等部门提供临床医疗信息,医务处对原始资料进行复核,通过医管部门例会制度,对技术档案的内容进行集体讨论与认定。

1.2评价标准

医生技术档案内容评判标准严格按照《病历书写基本规范》、《临床技术操作规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等标准制定,做到有章可循、有法可依。

1.3评价内容

医生技术档案为Excel文档,以月为单位,详细记录医生的月工作情况。内容分文本资料和计量资料,主要由个人基本情况、临床医疗工作指标、医疗安全、培训情况、科室及医管部门考核成绩等5部分组成。

1.3.1个人基本情况由来院时间、学历、职称、工作(或轮转)科室、岗位级别等构成,以便根据医生级别参照不同评价标准或考核方案。对于年轻医生,可清楚了解其科室轮转和学习晋升历程,完整记录其成长过程。

1.3.2临床医疗指标主要由医疗服务数量、医疗服务效率、医疗服务质量、医疗服务费用等指标构成。(1)医疗服务数量指标,包括月出院人数、月门诊次数、月门诊量、月手术量、甲类手术量、新开展医疗技术临床应用情况等;(2)医疗服务效率指标,包括所管辖病人的平均住院日、床位周转率等;(3)医疗服务质量指标,包括终末及运行病历质量、三级查房质量、开展甲类手术以及新技术情况、药品比例、抗菌药物合理应用等。此部分内容目前采取数据记录和文本记录2种方式进行;(4)医疗服务费用指标,包括人均住院费用、门诊处方负担等。

1.3.3医疗安全主要由病人信访数量、信访原因、信访处理结果等3部分组成。对确实存在医疗技术问题或医疗安全隐患的情况进行记录,并提出改进措施。

1.3.4培训情况参加培训和学术讲座的次数及培训考核结果等。

1.3.5科室及医管部门考核成绩此成绩是基于以上各项指标的整体评价,直接与医生收入挂钩。当月出现重大缺陷的医生,医管部门通过信息卡形式进行调查并反馈结果。

2医生技术档案的特点

医生技术档案能清晰反映医生的工作强度和质量以及科室医疗质量。其具有以下5个特点:

2.1覆盖面广

医生技术档案覆盖全院所有临床医生,完整、真实的记录了其工作状态,为其成长过程留下了珍贵的历史资料。下一步计划将医技人员纳入其中,以形成更庞大的医疗质量管理评价体系。

2.2项目齐全

医生技术档案作为月考核依据增加了医疗服务效率、医疗费用控制、参加培训情况等多个考核指标。同时,根据学科特点,增加相应评价指标,如产科的母婴同室率、剖腹产率、新生儿输液率等[2]。

2.3内容科学

医生技术档案中的各项质控指标都有相应规章制度,做到了有章可循、有法可依。为尽可能贴近临床,针对一级医生用药自主权有限、缺乏临床工作经验等实际情况,强化了二、三级医生的职责,并与所指导的一级医生工作业绩密切结合。

2.4组织严密

医务处每月对原始资进行复核,通过抽查对数据采集过程进行监督,且建立了医管部门例会制度,对记入档案事件进行集体讨论与认定,重大问题提交学术委员会讨论决定。

2.5考核兑现

医生技术档案的建立注重实效,各项信息不仅反馈给院领导、科室领导,还与医生的考核、选拔、晋升等直接挂钩,做到奖惩分明。

3应用实践

医生技术档案建立后,通过不断完善、修改和更新,现已收集全院334名临床医生6年的临床医疗工作数据,为人员评价、医疗质量管理、决策支持分析等提供了有力支撑。

首先,为临床工作管理制度修订、年度医疗工作计划制定、科室特色评定等提供了参考,促进了医疗质量持续改进。

其次,为临床科室年终考核评价提供了详实的临床数据。自医生技术档案建立以来,医生的年终考核、职称评定等均以档案数据为基础进行认定,其结果的科学性、公正性得到了广泛认可。科学、客观、公正、公平的评价,提高了各级医生的工作积极性,有效激励了临床医生[3]。

再次,辅助医管、人事以及科教部门完成了临床医生院内培训计划制定和实施效果监控。目前,医院分管培训的职能部门包括医管部门、科教处、人事处,内容包括岗前培训、“三基三严”培训、继续医学教育等,在多科室负责的体制下,员工的教育需求往往得不到及时满足,导致部分培训缺乏针对性,造成资源浪费[4]。通过对临床检查结果阶段性的分析,可发现医生工作中的主要缺陷。据此,临床医学继续教育部门可以有针对性的制定继教计划,并依据医生技术档案的信息反馈结果监控培训效果。

4体会

随着临床医学的发展,医疗质量管理逐步深化和细化,日常工作需收集的数据越来越多,传统的医管方式已不能适应当前工作的需要。医生技术档案的建立,是数据化存贮医疗质量资料并应用于医疗质量管理工作的有益探索,可使医院医疗质量控制更细更全更合理,促进了医院医疗质量持续改进。

但在实际应用中发现有以下问题需改进:第一,缺乏治疗结果的判定指标。如危重症抢救成功率、术后病人感染率、非计划性二次手术率、出院患者1月内二次住院率、手术并发症发生率等反映医生技术水平的数据还有待进一步补充[5]。第二,医生技术档案是医管部门部分工作指标的汇总分析,如何实现与其它科室的信息对接(如科研、教学等),使数据资料更详实,进一步促进信息化建设,实现共同建设、资源共享,是医院管理者需要思考的问题。第三,数据录入工作手工完成,工作负担繁重,时实性差。精细化管理强调数据管理, 主张用数据说话[6]。通过对医疗信息实施数字化采集、处理、存贮、传输、共享等,实现实时监控、全程质控,可加强医疗质量评价力度[7]。下一步可以将医生技术档案的基础数据通过信息系统采集,以保证指标的实时性和准确性。

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参考文献

[1]王珩,李念念.中外医疗质量管理的差异化研究[J].医学与哲学:人文社会医学版,2010,31(9):46-47.

[2]郭建刚,曹秀堂.跨专业医师绩效评价中指标标准化问题的探讨[J].中国卫生质量管理,2012,19(2):25-26.

[3]李妙,姚瑶,袁方,等.基于人性化理念的医疗质量考评体系[J].中国卫生质量管理,2010,17(5):2-5.

[4]熊晶晶,叶夏,王昌湖.从JCI视角看医院人力资源管理的改进[J].中国卫生质量管理,2009,16(2):76-78.

[5]中国医院协会.三级综合医院评审标准(2011版)[M].北京:人民卫生出版社,2011.

[6]杨磊,郝自立,葛长青,等.精细化管理在医院管理中的实践[J].中国卫生质量管理,2010,17(6):114-116.

[7]王炳胜,王景明,彭东长,等.数字化医院医疗质量管理模式转变与实践[J].中国医院管理,2007,27(11):12-14.

通讯作者:

陈璐:天津市第三中心医院医务处助理研究员

E-mail:[email protected]

收稿日期:2012-05-27

修回日期:2012-07-09

责任编辑:吴小红

浏览次数:  更新时间:2016-04-12 13:29:36
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