栾莉莉1 杨东生2
1 黑龙江中医药大学 黑龙江省哈尔滨市 150040 2 哈尔滨市市中医医院 黑龙江省哈尔滨市 150076
【摘 要】肛痈，相当于西医学的肛门直肠周围脓肿，是肛肠科的一类多发病。临床治疗多以手术为主，非手术治疗存在争议。手术治疗直接切开脓肿部位，清除坏死组织，治疗肛腺感染，防止炎症扩散，脓毒血症，瘘管形成，是肛周脓肿的首选治疗方法。非手术治疗肛周脓肿有一定的适应症和禁忌症，治疗给予甄别，方能取效。
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关键词 非手术；治疗；肛痈
1 病因病机
中医认为痈是气血被毒邪痈遏而发。《外科精义》指出“六腑积热腾于外，肌肉之间，其发暴甚，肿皮光软，侵展广大者，痈也。”肛门破损染毒、饮食不节、情志失调、脏腑虚损是肛痈的诱因。临床将肛痈多分为热毒蕴结证、火毒炽盛证、阴虚毒恋证[1]。热毒为病，扰乱脏腑气血经络运行，火溢脉外，熏蒸肌肤，热胜肉腐成脓，溃后脓出毒泄，愈后好；脏腑虚损导致阴虚毒恋证，病情多反复、缠绵，愈后差。通过辩证论治，整体把握，内外治法相结合，疗效较好。
2 病案分析
验案一 宇某，男，32 岁，体型高瘦，2011 年过年期间，饮酒聚餐频繁，出现肛痈。左侧臀部开始红肿、疼痛，近日自觉疼痛难忍，跳痛、肿痛范围局限，查体患者左臀部皮肤红肿、皮薄光亮、隆起处上有白尖，周围皮肤软，应指明显，欲破，小便赤，舌红，苔黄，脉弦数。治疗以清热解毒透脓为主，口服仙方活命饮，组成：穿山甲15g、皂角刺30g、当归尾25g、甘草15g、金银花15g、赤芍15g、乳香15g、没药15g、天花粉15g、陈皮15g、防风15g、浙贝母15g、白芷15g，3 剂早晚温服，外敷拔毒膏，当日脓肿破溃，流脓汁约10 毫升。三日后复诊，创面肌肤红润，脓已尽，有溃口，遂改用生肌玉红膏外敷，自诉用时溃口微痒，2 剂溃口愈合。治疗一周后溃口愈合，无不适，至今未复发。
按语：饮酒过度，嗜食膏粱厚味导致脾胃受损，胃肠积热，湿热毒邪蕴结，气血壅滞，日久则血败肉腐成脓。成脓期，皮肤浅薄处，易肿、易溃、易敛治疗上用透托法，内托法与清热法同用，透脓时加清热药，火热熄则脓腐尽。腐去新生，脓尽后改用生肌之品，以助早日愈合。
验案二 崔某，女，45 岁，2011 年夏因家中琐事，情志不舒月余，遂出现肛痈。患者形体肥胖，右侧臀部突感肛门处出现小肿块，肿块灼热疼痛，逐渐发展，夜不能寐，现肿块局限周围皮肤较硬，胀痛，顶部有白尖，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治疗以滋补气血，托里透脓，口服托里透脓汤，组成：人参15g、白术15g、穿山甲15g、白芷15g、升麻15g、当归25g、甘草10g、黄芪20g、皂角刺30g、青皮15g，3 剂早晚温服，外敷拔毒膏，创口内插入九一丹药线引流，拔出大量脓血，血色暗红，血渐多于脓，至脓腐物质流尽。三日后复诊，创面肌肤色略紫暗，脓液清稀，溃口边缘色淡，补益气血，生肌收口，改用生肌玉红膏外敷，垫棉法包扎，口服内补黄芪汤，组成：炙黄芪15g、麦冬15g、熟地黄15g、人参5g、茯苓15g、炙甘草10g、炒白芍15g、炒远志15g、川芎15g、肉桂5g、酒当归15g，4 剂早晚温服，至创口愈合。溃口愈合，周围组织逐渐软化，共治疗半个月，无不适，至今未复发。
按语：忧思伤脾，脾失运化，郁怒伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾，脾胃受损，血败肉腐为痈。臀痈酿脓阶段，生于臀肉厚处，肿、溃、敛俱迟。采用补托法，扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和内陷，扶正达邪。溃疡后期，毒邪已尽，方可用补法生肌收口，以免留邪，犯实实之戒。
3 体会
肛痈，包括臀痈，古代医家、论著对其诊治有详细记载。《外科正宗》，设有“臀痈专篇”，机理阐述明晰，选方用药精当，其经验被后世所沿袭 [2]。
治疗首先要权衡利弊决定能否采用中医保守治疗。临床手术治疗常使用切开引流术和脓肿根治术，前者如有瘘管形成需二次手术，后者括约肌功能及组织损伤较重，均给患者带来极大痛苦。目前提倡使用“高位挂线引流法”，是对挂线疗法的传承和发展，顺应微创化趋势，治疗效果好，适用于肛提肌以上的高位脓肿及形成肛瘘的低位脓肿[3].。患者均为首发，无肛门坠胀、无排便异常、无全身症状、无合并症，故考虑是肛提肌以下的低位脓肿与肛窦、肛腺无关，不易形成瘘管，可以保守治疗，使患者自身肌体免疫力、抵抗力提高，减少肛瘘的发生。
掌握辨脓和正确排脓换药的方法。成脓的特点是皮温升高，皮肤胀痛，肿块变软，皮薄光亮，波动感明显，疼痛剧烈。成脓后，要及时排脓，防止毒邪扩散。浅部脓肿用无菌小针刀在脓腔最薄弱处进刀，小十字切口，使脓流出；较深脓肿用无菌小针刀由透脓点垂直刺入脓腔，使脓从溃口内自然流出，切忌用力挤压，以炎症染扩散。运用垫棉法使空腔和窦道内的脓水被挤压排净，以防脓液蓄积形成袋脓。每次换药前务必洗净创面，拭净脓汁，换新药后，用无菌纱布覆盖保护。外敷药物根据病情，涂抹厚度适中，脓肿溃后应留出疮头排脓，使邪有出路。
未病先防，既病防变。中药治疗期间，嘱患者忌食辛辣、油腻、腥发之物，多休息。平时要注意饮食卫生，多饮水，多运动，预防便秘和腹泻。及时治疗可能引发肛痈的全身疾病。患者需坚持每日便后坐浴，保持肛门清洁，避免疾病复发。饮食不节、情志不遂是导致脓肿的重要诱因，注意调摄。