谭峥嵘1??李?泳2
1.东莞康华医院麻醉科，广东东莞?523000；2.南方医科大学附属深圳妇幼保健院麻醉科，广东深圳?518028
[摘要] 目的 探讨布托啡诺对瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏现象的防治作用。方法 选择全身麻醉下行腹腔镜手术的患者90例，ASAⅠ-Ⅱ级，随机分为三组，每组30例。A组于停止输注瑞芬太尼前15 min静脉给予布托啡诺15 μg/kg；B组、C组分别在手术结束时15 min静脉注射布托啡诺15μg/kg及等容量的生理盐水，记录各组苏醒时间、拔管时间、拔管时患者的动脉及心率变化、并记录苏醒拔管后30 min视觉模拟（VAS）痛觉评分、Ramsay镇静评分及拔管后苏醒期内患者呼吸抑制、术后烦躁及恶心呕吐等不良反应的情况。结果 三组患者苏醒及拔管时间相比差异无统计学意义（P?>?0.05）；拔管时动脉及心率变化三组比较，A组及B组明显小于C组（P?<?0.05），A组、B组拔管后30 min的疼痛VA评分、镇静评分均明显高于C组（P?<?0.05），A组、B组相比差异无统计学意义（P?>?0.05）；呼吸抑制和恶心呕吐发生率 C组高于A和B组，C组在术后有躁动现象发生。结论 布托啡诺可以预防瑞芬太尼麻醉术后痛觉过敏。
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关键词 ]?布托啡诺；瑞芬太尼；麻醉；痛觉过敏；预防
[中图分类号]?R614????[文献标识码]?A???[文章编号]?1672-5654（2013）05（a）-0099-02
瑞芬太尼是新一代超短效阿片受体激动剂，它的优点是无蓄积，起效快，作用时间短等，常用于短小手术以及门诊手术麻醉中[1]，但大剂量瑞芬太尼麻醉后可引起痛觉过敏，即导致病人对疼痛更加敏感，或对已存在的疼痛加重[2]。目前，瑞芬太尼麻醉后的引起痛觉过敏的现象已引起了麻醉医生高度重视。布托啡诺是一种具有高选择性的κ受体激动剂，部分拮抗μ受体，是一种典型的阿片受体激动一拮抗型止痛药，广泛应用于临床，具有较好的止痛、镇静作用，且基本不产生药物依赖性[3]。本研究拟通过90例全身麻醉下行腹腔镜手术的患者的临床治疗，对使用布托啡诺预防瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的效果进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在本院医学伦理委员会批准，且患者或家属均签署知情同意书情况下，择期行腹腔镜妇科手术的患者90例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄23~65岁，平均年龄45.4岁，所有患者术前无高血压病史、无肝肾功能异常及心脏病及呼吸系统疾病。利用双盲法随机分为A、B、C三组，每组30例。
1.2 麻醉方法
所有患者术前用药为肌注苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg，在麻醉前30 min肌肉注射。患者进入手术室后，在一侧上肢建立静脉液通路，输注乳酸钠林格液（10 mL/kg）进行麻醉诱导。采用静脉注射患者芬太尼（3~5 μg/kg）、咪达唑仑（0.05 mg/kg）、丙泊酚（1.5~2.0 mg/kg）、阿曲库铵（0.2~0.5 mg/kg），待肌肉松弛后插入气管导管，在术中行机械通气，呼吸频率10~12次/min，潮气量8~10 mL/kg。麻醉维持：持续输注丙泊酚4~6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min），间断注射阿曲库铵0.1 mg/kg，手术结束时停止输注丙泊酚和瑞芬太尼。A组于停止输注瑞芬太尼前15 min静脉给予布托啡诺15 μg/kg；B组、C组分别在手术结束时静脉注射布托啡诺15 μg/kg及等容量的生理盐水。术后出现恶心呕吐，用止吐药后可缓解；出现呼吸抑制时置入口咽通气道，必要时使用面罩加压供氧。
1.3 观察指标
术中监测血压（BP）、心电图（ECG）、潮气量，观察三组患者恢复自主呼吸时间、苏醒时间、拔管时间、拔管时患者的动脉（MAP）及心率（HR）变化，并记录苏醒拔管后30 min疼痛VAS评分、Ramsay评分以及镇痛失败人数。采用 VAS评分法（共10分）进行镇痛评分：0分为无痛，10为难以忍受的疼痛，<3分为优，镇痛良好，3~4分为良，>5分为差。采用Ramsay评分进行镇静评分：1分为不安静，烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，听从指令；4分为睡眠状态，能被唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡，呼唤不醒。2~4分为优；1分，5~6分为差。
1.4 统计分析方法
统计学分析采用SPSS 13.0软件，计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析进行组间比较，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉效果
三组患者苏醒及拔管时间相比差异无统计学意义（P > 0.05）；拔管时动脉及心率变化3组比较，A组及B组无统计学意义（P > 0.05），但均明显小于C组（P < 0.05），见表1。
2.2 评分指标比较
A组、B组拔管后30 min的疼痛VA评分、镇静评分均明显高于C组（P < 0.05），A组、B组无显著性差异（P > 0.05）；呼吸抑制和恶心呕吐发生率 C组高于A和B组，C组在术后有躁动现象发生，见表2。
3 讨论
瑞芬太尼是一种人工合成的新型短效μ阿片受体激动剂，具有起效迅速、作用时间短、镇痛作用强、恢复迅速、体内无蓄积等优点[4]，可以有效控制麻醉和手术操作所带来的血流动力学变化，并使患者术后快速苏醒，由于瑞芬太尼这些独特的药理特点，使其在门诊手术、腹部外科、妇科、神经外科手术等临床麻醉中的应用越来越广泛。然而，临床应用表明，阿片类药物可诱发痛觉过敏，如瑞芬太尼这样短效作用的药物若大剂量给药更易诱发痛觉过敏。痛觉过敏不仅减弱药物的镇痛效果，甚至促进痛觉感知，产生异常疼痛，影响术后镇痛治疗及镇痛药物的临床应用[5]。因此，由瑞芬太尼引起的手术停药后产生的麻醉早期疼痛一直困扰着麻醉医生及病人，影响其临床应用推广。布托啡诺是一种广泛应用于全麻苏醒期的镇痛类药物，为阿片受体部分激动剂，其镇痛效力为吗啡的3.5~7倍，可缓解中度和重度的疼痛。通过本研究可以发现，手术结束前15 min及手术结束时给予布托菲诺，患者的VAS 评分、Ramsay评分均优于给予生理盐水的对照组，术后不良反应恶心呕吐、术后躁动等的发生率比对照组低。因此，布托啡诺能有效抑制瑞芬太尼停药后所产生的痛觉过敏，可安全地应用于临床。
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参考文献]
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[3] 陈伟，李卫，王健.布托啡诺对瑞芬太尼麻醉苏醒期的影响[J].四川医学，2009，30（8）：1271-1273.
[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：525．
[5] 王庚，吴新民.瑞芬太尼复合麻醉患者术后急性阿片类药物耐受的发生[J].中华麻醉学杂志，2007，27（1）：389-392．
（收稿日期：2013-04-09）