胡兰芳 王鑫
摘要目的：观察预防性应用尿激酶溶栓对血液透析颈内静脉半永久导管功能的影响。方法：2010年6月2012年6月，25例血液透析患者使用Kendall导管，每月用尿激酶预防性溶栓，观察导管的功能情况。结果：导管感染2人次，血流量不足32人次，血栓形成3人次。结论：血液透析间期每月预防性溶栓能降低导管的血栓形成和改善导管血流量。
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关键词 溶栓；血液透析；半永久导管
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2013.06.032
通畅的血管通路是维持性血液透析患者透析充分性的保证,临床上首选自身动静脉内瘘作为透析的永久性血管通路，但许多患者因血管条件的限制、心功能影响或其他因素不能建立动静脉内瘘，因此，血液透析半永久导管成为透析患者的重要通路之一，它安全有效，易被患者接受。但血栓形成所致的血流量不足甚至完全栓塞和感染是影响血液透析半永久导管有效使用的主要原因。每月定期预防性用尿激酶溶栓可抑制长期导管内血栓形成或导管外纤维蛋白鞘形成，有利于血液透析半永久导管的通畅。本文报道我血透中心对半永久导管患者每月预防性溶栓效果的观察。
1临床资料
我院血透中心2010年6月2012年6月，共有25例血液透析颈内静脉半永久导管患者，男11例，女14例。平均年龄65.9岁，平均带管时间 27.8个月。其中糖尿病肾病5例，高血压肾病9例，慢性肾病5例,其他6例。
2插管方法
每例患者插管前均给于术前宣教，以取得配合，身体状况许可者给予洗头沐浴。操作均在手术室内进行，外科洗手，穿手术衣，戴无菌手套后方可进行操作。我院血液透析半永久导管均采用颈内静脉，因右颈内静脉途径直，内径较宽，操作难度中等，感染机会较少，方便患者日常生活。采用Kendall涤纶套双腔导管，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，以右胸锁乳突肌内缘环状软骨水平，颈内动脉搏动最明显点右侧旁开0.8 cm作穿刺点，穿刺成功后缝合导管出口，无菌纱布覆盖，10日左右拆线［1］。
3透析方式
所有半永久导管患者均采用尼普洛Su-150G空心纤维透析器，血流量200280 ml/min，标准碳酸氢盐透析，透析时间4 h，透析液流量500 ml/min，每周透析23次。上机前充分预冲透析器及管路，取下包扎导管端的纱布后铺无菌治疗巾，拧开肝素帽，消毒导管端口，5 ml注射器抽出保留于动静脉导管内的肝素及血液各2.53 ml，将血液打在干净的纱布上，仔细观察有无血栓，以确定管路是否通畅，若通畅则在静脉端注入首剂肝素量，动脉端接动脉管路。预防导管血栓的关键是透析结束时肝素封管的方法，透析结束时，动静脉管道分别脉冲式注入生理盐水10 ml，勿使血液存留于管路内。纯肝素脉冲式封管用量比管道上标注的容量多0.10.2 ml，注毕前先夹闭夹子，再取下注射器，避免血液逆流到导管内，防止血栓形成。盖上新的无菌肝素帽，无菌纱布包裹，妥善固定,给予患者导管相关知识健康宣教。如果两次透析间隔超过5 d，中间要重复以上封管［2］。
4溶栓方法
每月月初定为溶栓日，对所有患者血液透析前预防性溶栓。溶栓前步骤同上机前，然后在动静脉端脉冲式各注入5 ml生理盐水，再用尿激酶10万U+生理盐水4 ml动静脉端各脉冲式注入2 ml，保留半小时后，抽出尿激酶，然后进行血液透析。
当导管堵塞完全抽不出血液，排除其他原因情况下血流量<230 ml/min，静脉高压报警经反复生理盐水冲洗仍高的情况下立即给予溶栓。溶栓方法：回抽导管内肝素，尽量回抽到血液，再用尿激酶10万U+生理盐水4 ml动静脉端各脉冲式注入2 ml，保留半小时后，抽出尿激酶及溶解的血栓，放在干净的纱布上观察有无血凝块，如仍不通畅，可重复溶栓3次。
5观察指标
主要观察血流量、发生血栓情况、导管使用时间、感染情况。患者血流量<230 ml/min时，首先用生理盐水反复冲洗导管，如未见好转，患者可去枕仰卧或改变体位，仍无好转，可暂时动静脉端反接，管路吸壁的情况改善后再正接，以上措施仍无效时，可考虑溶栓。如果一侧通畅，另一侧不通，可将通畅的作为出路，周围静脉作回路。患者置管时间长、高凝状态、肝素用量不足或管路受压易引起血栓。感染分导管局部感染和血液扩散感染，导管局部感染时周围皮肤红、肿、热、痛，并有脓性分泌物溢出。血液扩散感染时患者有不明原因的寒战高热等症状。因此，平时要观察患者的导管使用时间及通畅情况、患者出凝血时间、肝素用量、体温等情况［3］。
6结果
经过2年的观察，25例半永久导管患者血液透析共3750人次，导管感染2人次，导管感染率0.05%；血流量不足32人次，占0.85%；血栓形成3人次，占0.08%。
7讨论
良好的血管通路是保证血液透析顺利进行和透析充分的首要条件，但对于老年人、糖尿病等血管条件差的患者，深静脉留置导管是首选的血管通路。在我院留置长期导管的患者不断增加，其一，我国人口老龄化趋势明显加快，老年血液透析患者增多，适合动静脉内瘘手术的患者有限；其二，当今糖尿病、高血压肾病占尿毒症发病原因的比例不断增加，这些患者血管条件差。因此，做好半永久导管的护理，提高半永久导管的使用功能十分重要［4］。
每月预防性尿激酶溶栓，能有效防止导管内血栓形成。尿激酶是一种丝氨酸蛋白酶，激活纤溶酶原成为纤溶酶,从而降解纤维蛋白，使血栓溶解；同时还能提高磷酸腺苷酶的活性，抑制磷酸腺苷酶诱导的血小板聚集，预防血栓形成。综上所述，给血液透析半永久导管患者每月预防性尿激酶溶栓，能有效提高患者的血流量，降低导管内血栓形成及导管的相关感染率。
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参考文献
［1］王质刚主编.血液净化学［M］.北京:北京科学技术出版社,1990:107-113.
［2］林惠凤主编.实用血液净化护理［M］.上海:上海科学技术出版社,2004:102-104.
［3］蔡益民主编.血液净化分册［M］.湖南:湖南科学技术出版社,2009:77-78.
［4］龙春姣.透析间期抗凝对血液透析长期留置管生存寿命的影响［J］.中国血液净化,2011，10:535-537.
（收稿日期：2012-09-10）
（本文编辑曹素文）