程小兰 金廷会 刘丽 谢俊 华吴瑕
摘要目的：加强围术期护理，预防和减少胸腔镜手术后并发症的发生。方法：对118例胸腔镜手术患者，围术期加强相关护理，以减少并发症的发生。结果：118例患者中发生下呼吸道感染9例，持续漏气和皮下气肿8例，胸腔出血4例，切口感染3例，胸导管漏2例，脓胸1例，死亡1例。平均住院14 d。结论：胸腔镜手术后严密观察，积极采取相应的治疗防护措施，可预防和减少并发症发生，提高胸腔镜手术的成功率。
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关键词 胸腔镜；并发症；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2013.23.026
胸腔镜具有切口小，不损伤胸壁肌肉，对肺功能的影响小，住院时间短等优点［1］，已在临床广泛应用，并且深受患者欢迎。我科2011年8月~2012年8月采用胸腔镜手术治疗118例，其中以单项式胸腔镜为主要术式，手术前后给予精心护理，有效预防和减少了并发症的发生，取得满意效果。现将护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者118例，男81例，女37例。年龄13~75岁，平均44.6岁。其中自发性气胸57例，肺叶切除34例，纵隔肿瘤12例，其他15例。
1.2治疗方法患者均采用全麻气管插管胸腔镜手术，行肺大泡切除加胸膜固定术57例，肺癌根治术15例，肺叶切除加淋巴清扫19例，纵隔肿瘤切除12例，纤维板剥离6例，其他9例。
2预防及护理措施
2.1术前护理
2.1.1心理护理胸腔镜手术是一项新技术，多数患者不了解手术方法与治疗效果，易产生恐惧、紧张的情绪，这也是手术患者最常见的应激反应，可抑制机体防御机制，增加患者术后并发症发生［2］。因此术前要全面、及时、准确了解患者的身心状况、生活习惯、生活自理能力、对健康的自我评价、对疾病的认识程度及经济条件、支持系统等，以便对患者心理状况作出正确地评估，制定出恰当的护理计划。同时与患者进行充分的交流，建立融洽的护患关系，向患者及家属介绍手术的大致过程，术后可能出现的不适及如何应对等，介绍同种病例治愈情况，消除恐惧、紧张情绪，增加安全感，提高手术成功率。
2.1.2肺部功能锻炼术前戒烟1~2周，每天适当活动锻炼肺功能。术前患者及家属参与科室统一组织的健康教育讲座，讲解术后深呼吸及咳嗽、咳痰的重要性，并指导患者进行深呼吸及有效咳嗽训练，主要方法：科室制作VCR，组织新入院患者观看，由专职健康教育护士示范指导，然后专职健康教育护士和责任护士每天检查患者掌握情况。深呼吸：用鼻慢慢吸气使胸廓尽量扩张后屏气1~2 s，厥嘴缓慢呼出气体，术前1周开始练习，早晚各10次。有效咳嗽：协助患者采用坐位或半坐卧位，深吸一口气然后关闭声门，闭气2 s，之后胸腹部肌肉同时收缩，声门突然放开，产生高速爆发式呼气，将呼吸道分泌物排出。
2.1.3完善术前准备术前常规行血生化检查、胸部和头颅CT、ECT骨扫描、纤维支气管镜、肺功能、心电图及腹部B超检查，如果有高血压、高血糖、高血脂、心肺功能异常、肝肾功能异常等合并症，应进一步行相关检查，并给予积极治疗，达到规定指征，才能行手术治疗。向患者做好解释工作，取得患者主动配合；严格限定手术指征，熟练掌握胸腔镜技术和标准化步骤，以减少胸腔镜临床应用的并发症［1］。
2.1.4严格掌握胸腔镜手术适应证和禁忌证胸腔镜可用于诊断和治疗，诊断适应证包括胸膜、肺部、纵隔、心包疾病以及胸外伤的诊断。治疗性手术适应证：胸膜疾病、肺部疾病、食管疾病、纵隔疾病，其他如手汗症、乳糜胸、心肺外伤等。但胸腔镜还不能完全替代传统开胸手术，胸腔镜手术本身的禁忌证包括：以往有胸内手术史，胸内解剖结构不清晰的；胸部平片上有胸膜增厚的迹象，肺间质碳化征象的；痰抗酸菌阳性的患者；抗凝血治疗的患者；肿瘤超过一定范围的禁忌行胸腔镜手术治疗［3］。
2.2术后护理
2.2.1术后病情观察术后48 h持续动态心电监护，监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度及体温变化。采取半卧位休息，持续吸氧，保持呼吸道通畅。保持胸腔引流管通畅，观察引流液颜色、性质及量，了解有无出血、漏气、胸导管漏等情况。每1~2 h巡视1次患者，及时发现病情变化，及时处理，可预防和减少并发症发生。
2.2.2术后气道管理保持呼吸道通畅是预防术后并发症的重要护理。胸腔镜术中术侧肺萎陷，如果肺膨胀不良，易造成肺不张和低氧血症，不能有效咳嗽进而不能排痰，造成肺部感染［4］。鼓励及协助患者进行深呼吸和有效咳嗽，利于积液排出，使肺扩张。给予沐舒坦雾化吸入，2~3次/d，每2 h协助患者取坐位，进行自下而上、由外向内扣背；指导患者有效咳嗽，促进痰液排出，必要时可鼻导管吸痰。
2.2.3术后健康教育胸腔镜手术损伤小，疼痛轻，向患者及家属讲解术后早期活动、多活动的目的及重要性。术后6 h患者麻醉清醒后取半卧位，保持呼吸道通畅，2~3 h进行1次深呼吸及有效咳嗽、咳痰，次日指导患者做深呼吸、吹气球等呼吸锻炼，并鼓励患者尽早离床活动，以增加肺活量，改善肺功能，从而降低肺不张和肺部感染发生率。同时鼓励患者多进食鱼、肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，以加强营养，预防因营养缺乏导致的并发症。
2.2.4疼痛护理术后疼痛是最常见的一种症状，疼痛产生一系列病理变化会对患者康复产生不利影响，易发生血糖、血压升高，心率增快，呼吸增快，CO2潴留等。疼痛还可抑制患者咳痰动作，增加肺不张和肺部感染的发生率。术后应用自控镇痛泵充分镇痛，必要时肌内注射盐酸哌替啶减轻疼痛，同时采用放松训练、注意力分散法和体位辅助等非药物辅助干预措施，增强患者的舒适感，有利于主动咳嗽、排痰和早期活动，减少并发症，促进患者早日康复。
2.2.5加强优质护理做好各项基础护理工作，让患者舒适、心情愉快，利于疾病康复；做好三查七对，防止护理差错发生；注意保持病房及患者清洁卫生，减少感染发生。住院期间经常与患者进行交流，以促进护患和谐［5］，可以提高患者术后的遵医行为。将优质护理应用于临床工作中，调动护患的积极性和协调性，同时在最大限度上满足了患者的要求［6］，提高了护理质量，预防并发症发生，促进患者康复。
3结果
本组118例患者中发生下呼吸道感染9例（7.63%），持续漏气和皮下气肿8例（6.78%），胸腔出血4例（3.39%），切口感染3例（2.54%），胸导管漏2例，脓胸1例，死亡1例。住院治疗时间5~21 d，平均14 d。
4讨论
胸外科手术并发症较多，部分并发症往往是致命性的。有目的、有针对性的护理在预防术后并发症方面显得更加重要，通过相应的护理措施，可将部分并发症消灭在萌芽状态［7］。相比传统的开胸手术，胸腔镜手术保护了胸壁结构，减小了对呼吸功能的影响，减轻了患者术后疼痛，显著降低了术中出血、术后并发症的发生［8］，深受患者及医务人员欢迎，在心胸外科的应用越来越广泛。胸腔镜手术的类型及范围取决于手术器械的性能和完善程度、术者手术经验和技能、麻醉及手术护士配合等，所以掌握患者适应证，加强对医护人员的培训，不断提高医务人员的医疗水平，才能减少手术并发症的发生，使手术达到预期效果。
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参考文献
［1］徐乐天主编.现代胸外科学［M］.北京：科学出版社,2004:688-689.
［2］孙圆，邹海欧，田淑茵,等.胸腔镜下治疗脊柱侧凸和围手术期护理［J］．护理学杂志，2004，19（24）：64-66．
［3］何建行.胸腔镜技术应用规范指引［EB/OL］.［2013-7-6］http://wenku.baidu.com/view/1fa5bc1aa8114431b90dd8ac.html.
［4］张亚丽.胸腔镜治疗自发性气胸术后护理体会［J］．中国医学创新，2012，9（36）：97-99.
［5］徐美娣.优质护理在神经外科中的实践与效果评价［J］．中国实用护理杂志，2010,26（11C):76-77.
［6］孙晶晶.优质护理服务在外科护理中的实践与体会［J］．中国医学创新，2012，9（36）：81-82.
［7］凡永梅.胸外科手术患者并发症的预防性护理［J］．河南外科学杂志,2012,18（6）:140-141.
［8］罗继文，朱宏，罗红，等.单向式胸腔镜肺叶切除术27例体会［J］．成都医学院学报,2012,12（7）：38-39.
（收稿日期：2013-05-09）
（本文编辑陈景景）